LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP MEDIS
A. DEFINISI
Marasmus merupakann bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. Marasmus juga merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).
Marasmus yang ditandai dengan malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. Zat gizi yang diperoleh dari makanan dan digunakan oleh tubuh untuk pertumbuhan, pertahanan dan atau perbaikan. Zat gizi dikelompokkan menjadi karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air. (Arisman, 2004:157).
Energi yang diperoleh oleh tubuh bukan hanya diperoleh dari proses katabolisme zat gizi yang tersimpan dalam tubuh, tetapi juga berasal dari energi yang terkandung dalam makanan yang kita konsumsi.
Fungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi, disamping membantu pengaturan metabolisme protein. Protein dalam darah mempunyai peranan fisiologis yang penting bagi tubuh untuk :
1. Mengatur tekanan air, dengan adanya tekanan osmose dari plasma protein.
2. Sebagai cadangan protein tubuh.
3. Mengontrol perdarahan (terutama dari fibrinogen).
4. Sebagai transport yang penting untuk zat-zat gizi tertentu.
5. Sebagai antibodi dari berbagai penyakit terutama dari gamma globulin.
Dalam darah ada 3 fraksi protein, yaitu : Albumin, globulin, fibrinogen.
Dapat di simpulkan bahwa marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot
B. ETIOLOGI
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital.
Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat.
Adapun penyebab lain dari marasmus, yaitu:
1. Pemasukan kalori yang tidak mencukupi, sebagai akibat kekurangan dalam susunan makanan.
2. Kebiasaan-kebiasaan makanan yang tidak layak, seperti terdapat pada hubungan orang tua-anak yang terganggu atau sebagai akibat kelainan metabolisme atau malformasi bawaan.
3. Gangguan setiap sistem tubuh yang parah dapat mengakibatkan terjadinya malnutrisi.
4. Disebabkan oleh pengaruh negatif faktor-faktor sosial ekonomi dan budaya yang berperan terhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik malabsorpsi protein, hilangnya protein air kemih ( sindrom neprofit ), infeksi menahun, luka bakar dan penyakit hati.
5. Asupan energi yang kurang, biasanya terjadi pada masa transisi dari pemberian ASI ke pemberian makanan padat dan pemberian makanan tambahan yang kurang merupakan factor penyebab terjadinya marasmus.
6. Selain itu, marasmus juga dapat dikarenakan oleh kejadian-kejadian seperti di bawah ini:
a) Infeksi akut seperti infeksi saluran gastrointestinal atau infeksi kronik seperti HIV atau TBC.
b) Kelainan anatomis bawahan.
c) Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus.
d) Gangguan metabolic.
e) Tumor hipotalamus.
f) Penyapihan terlalu dini.
C. PATOFISIOLOGI.
Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92). Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. (Nuuhchsan Lubis an Arlina Mursada, 2002:11).
D. MANIFESTASI KLINIS
Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewel, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikit. (Nelson,2004).
Selain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut :
1. Badan kurus kering tampak seperti orangtua
2. Lethargi
3. Irritable.
4. Kulit keriput (turgor kulit jelek).
5. Ubun-ubun cekung pada bayi.
6. Jaringan subkutan hilang.
7. Malaise.
8. Kelaparan.
9. Apatis.
E. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada anemia defiseiensi besi pada anak antara lain:
1. Infeksi tuberculosis.
2. Parasitosis, disentri.
3. Malnutrisi kronik.
4. Gagguan tumbuh kembang.
5. Hipoglikemia.
6. Hipotermia.
7. Dehidrasi.
8. Gangguan fungsi vital.
9. Gangguan keseimbangan elektrolit.
F. PENATALAKSANAAN
Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya baik. Diit tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin.
1. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.
2. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah diare berat.
3. Pengkajian riwayat status sosial ekonomi, kaji riwayat pola makan, pengkajian antropometri, kaji manifestasi klinis, monitor hasil laboratorium, timbang berat badan, kaji tanda-tanda vital.
Penanganan KKP berat
Secara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa, sementara fase rehabilitasi diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.
Upaya pengobatan, meliputi :
1. Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi.
2. Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septic
3. Pengobatan infeksi.
4. Pemberian makanan
5. Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti kekurangan vitamin, anemia berat dan payah jantung.
Menurut Arisman, 2004:105
1. Komposisi ppemberian CRO (Cairan Rehidrasi Oral) sebanyak 70-100 cc/kg BB biasanya cukup untuk mengoreksi dehidrasi.
2. Cara pemberian dimulai sebanyak 5 cc/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam pertama peroral atau NGT kemudian tingkatkan menjadi 5-10 cc/kg BB/ jam.
3. Cairan sebanyak itu harus habis dalam 12 jam.
4. Pemberian ASI sebaiknya tidak dihentikan ketika pemberian CRO/intravena diberikan dalam kegiatan rehidrasi.
5. Berikan makanan cair yang mengandung 75-100 kkal/cc, masing-masing disebut sebagai F-75 dan F-100.
Menurut Nuchsan Lubis
Penatalaksanaan penderita marasmus yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap, yaitu :
1. Tahap awal :24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan IV.
a. cairan yang diberikan adalah larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat Dextrose 5%.
b. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama.
c. Kemudian 140ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.
d. Cairan diberikan 200ml/kg BB/ hari.
2. Tahap penyesuaian terhadap pemberian makanan
a. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/ kg BB/ hari atau rata-rata 50 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 1-1,5 gr/ kg BB/ hari.
b. Kemudian dinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 3-5 gr/ kg BB/ hari.
c. Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet TKTP ini lebih kurang 7-10 hari..
G. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan diagnostik yang bisa dilakukan antara lain:
1. Mengukur TB dan BB
Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam meter).
2. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (caliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita.
3. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk
memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).
4. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit, Hb, Ht, transferin.
KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan istirahat
Gejala :
Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit. kelemahan dan/atau keletihan, perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misal nyeri, ansietas, berkeringat malam.
Tanda : kesulitan ambulasi
2. Sirkulasi
Tanda :
Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan darah hipotensi(tanda syok), termasuk postural. Kulit/membran mukosa : turgor buruk, kering, bibir pecah-pecah (dehidrasi/malnutrisi).
3. Integritas ego
a. Gejala :
Ansietas, ketakutan misalnya : perasaan tak berdaya/tak ada harapan. Faktor stress akut/kronis misalnya: hubungan dengan keluarga dan pekerjan, pengobatan yang mahal.
b. Tanda :
Menolak, perhatian menyempit, depresi.
4. Neurosensori
a. Gejala :
gangguan pendengaran dan penghidu, adanya pusing, sinkope
5. Pernapasan:
a. Gejala:
Pada pemeriksaan penunjang dapat terlihat adanya sumbatan seperti massa.
6. Makanan dan cairan
a. Gejala :
Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut. Intake kurang adekuat akibat lesi.
b. Tanda :
Penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diit/sensitive; buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak.
7. Hygiene
a. Tanda :
Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis menunjukan kekurangan vitamin. Bau badan.
8. Nyeri dan kenyamanan
a. Gejala ;
Nyeri/nyeri tekan pada perawatan ganti verban (mungkin hilang dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis), terasa panas.
b. Tanda :
Nyeri tekan pada bagian wajah OS. Nasal, superaorbital, maxilla.
9. Keamanan
a. Gejala ;
Peningkatan suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur akibat hematom neurologik, alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam usus dan mempunyai efek inflamasi).
b. Tanda :
Lesi kulit mungkin ada misalnya : eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka; pioderma ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.
10. Seksualitas
a. Gejala :
Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual.
11. Interaksi social
Gejala : Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak mampuan aktif dalam sosial.
12. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : Pada bagian wajah kemerahan, terdapat luka akibat goresan vulnus dan tidak terlihat pada wajah epistaksis.
b. Palpasi : nyeri tekan supraorbital akibat open rewind, selain itu terasa nyeri apabila ditekan.
a. Diagnostik Test
· Pemeriksaan laboratorium
· Pemeriksaan laju endaP darah
· Hb dan PCV: dibawah normal
· Leukosit: normal atau sedikit meningkat
· Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl‑ rendah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan marasmus antara lain:
a. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.
b. Gangguan perffusi jaringan b/d ketidak stabilan hemolisis dan penurunan suplai O2.
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan diare
d. Ansietas orang tua berhubungan dengan perubahan status kesehatan pada anak.
PERENCANAAN/INTERVENSI
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Hasil : keadaan umum baik dan berat badan sesuai dengan umur.
Intervensi :
1) Kaji pola makan klien.
2) Jelaskan pada klien bahwa pentingnya kebutuhan nutrisi.
3) Anjurkan pada klien untuk memakan makanan dalam keadaan hangat.
Rasional:
1) Menentukan intake yang dikonsumsi klien sebagai dasar dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2) Diharapkan dapat memenuhi informasi yg dibutuhkan klien.
3) Dapat meningkatkan nafsu makan klien dengan baik.
2. Gangguan perffusi jaringan b/d, ketidak stabilan hemolisis akibat penurunan suplai O2.
Tujuan : klien tidak sesak lagi. Pola nafas teratur.
Hasil :
· Kadar HB normal.
Intervensi
1) Kaji pola nafas, membrane mukosa, dan turgor kulit.
2) Pantau tanda-tanda vital.
3) Berikan posisi nyamanan misalnya posisi semifowler
Rasional.
1) Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan.meningkatnya nyeri secara bertahap, dehidrasi yang berlebih pada klien.
2) Peningkatan TTV menandakan adanya peningkatan skala nyeri
3) Meningkatkan relaksasi kenyamanan dan menurunkan nyeri.
4) Menurunkan ketegangan otot sehingga nyeri berkurang.
5) Memblokir rangsangan lmpuls nyeri ke otak sehingga nyeri tidak dipersepsikan pada saat beristirahat
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan diare.
Tujuan : klien tidak dehidrasi serta kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Hasil : keadaan umum baik dan berat badan sesuai dengan umur.
Intervensi :
4) Monitor tanda – tanda dehidrasi.
5) Anjurkan pada orangtua klien untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering..
6) Anjurkan pada orang tua klien agar klien mampu memakan makanan dalam keadaan hangat.
7) Monitor jumlah dan tipe masukan cairan.
Rasional:
4) Menentukan intake yang dikonsumsi klien sebagai dasar dalam menentukan tindakan selanjutnya.
5) Diharapkan dapat memenuhi informasi yg dibutuhkan klien.
6) Dapat meningkatkan nafsu makan klien dengan baik..
4. Ansietas Orangtua berhubungan dengan perubahan status kesehatan pada klien.
Tujuan : rasa cemas klien berkurang atau hilang
Intervensi :
1) Kaji rasa Cemas yang mampu mempengaruhi kesehatan klien.
2) observasi vital sign.
3) Ajarkan pada pasien teknik relaksasi.
4) Berikan tindakan kenyamanan misalnya masase
5) Kolaborasi tim medis pemberian edukasi kesehatan pada pasien
Rasional :
1) Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan, meningkatnya kecemasan pasien secara bertahap pasca operasi ,menunjukkan melambatnya penyembuhan.
2) Peningkatan TTV menandakan adanya peningkatan skala cemas
3) Meningkatkan relaksasi kenyamanan dan menurunkan nyeri.
4) Menurunkan beban atropi otot.
5) Memblokir rangsangan lmpuls nyeri ke otak sehingga cemas tidak dipersepsikan mampu berkurang.
DAFTAR PUSTAKA
- Betz, Sowden. (2002). Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. Jakarta, EGC.
- Suriadi, Yuliani R. (2001). Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi I. Jakarta, CV Sagung Seto.
- Tucker SM. (1997). Standar Perawatan Pasien. Edisi V. Jakarta, EGC.
- Smeltzer, Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta, EGC.
- FKUI. (1985). Ilmu Kesehatan Anak. Volume 1. Jakarta, FKUI.
- Harlatt, Petit. (1997). Kapita Selekta Hematologi. Edisi 2. Jakarta, EGC.
ACS. (2003). What is nutrition ?. Available (online) http: // www // yahoo / nurse / leucemia /htm
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
NAMA MAHASISWA : -
TEMPAT PRAKTIK : RUANGAN LONTARA IV ATAS BELAKANG
RS.WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
TANGGAL : 25 - 31 JANUARI 2016.
I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. NAMA KLIEN : An. “W”
2. USIA / TANGGAL LAHIR : -
3. JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
4. AGAMA : -
5. ALAMAT : -
6. SUKU/BANGSA : -
7. STATUS PERKAWINAN : -
8. PEKERJAAN : -
9. No. M.R : -
10. DIAGNOSA MEDIS : NUTRITIONAL MARASMUS
11. TANGGAL MASUK : 18 JANUARI 2016 (19.25)
12. TGL PENGKAJIAN : 25 JANUARI 2016
13. RENCANA THERAPY :
1. Infuse KA-EN 3B 30tpm
2. ampicillin 250mg/6jam/IV
3. Gentamicin 100g/12jam/IV
4. Zink 20g/24j/ol.
B. PENANGGUNG JAWAB
1. NAMA : Ny.” S”
2. USIA/TANGGAL LAHIR : -
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. PEKERJAAN : -
5. HUBUNGAN DGN KLIEN : IBU KANDUNG.
6. No. TELP : -
7. ALAMAT : -
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : kepala membesar
2. Riwayat keluhan utama
Kepala membesar Diperhatikan sejak bayi lahir Sebelum klien masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo pada tanggal 18 januari 2016, orang tua klien mengatakan klien tidak kejang namun dan tidak batuk tapi klien tampak sesak dan diperhatikan sejak 2 hari yang lalu sebelum klien masuk RS. Orangtua klien mengatakan ibu jarang control ke dokter , namun ibu klien tidak pernah sakit selama hamil, sang ibu juga tidak minum jamu – jamuan dan tidak meminum obat – obatan selama hamil, riwayat persalinan lahir dalam section mendapat injeksi vit.K , abgar jantung tidak diketahui sewaktu kontroliing. Orang tua klien khawatir kepala klien yang terus membesar dan tidak ada perubahan yang berarti maka orangtua klien dan keluarga memutuskan untuk dirujuk di rumah sakit wahidin sudirohusodo pada tanggal 18 januari 2016 untuk dilakukan tindakan kontroling perawatan lebih lanjut.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 25 januari 2016 orangtua klien mengatakan diare, BAB Encer dialami klien frekuensi BAB 2 kali sehari,tidak ada darah namun memiliki ampas, tidak berlendir, BAK warna urine kuning. Orang tua klien mengatakan klien sesak dan lemas terpasang O2 pada klien, kepala klien membesar dengan diameter 96cm, orangtua Klien merasa cemas dengan kondisi klien yang dialami saat ini, hal yang memperberat klien apabila klien melakukan mobilitas serta merengek dan hal yang mampu meringankan nyeri pada klien apabila klien beristirahat.
B. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Pre Natal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 4 kali
b. Keluhan Ibu selama hamil : Mual muntah
c. Riwayat terkena sinar –X : Tidak pernah
d. Kenaikan BB selama hamil : Ibu lupa.
e. Golongan darah ibu (O),
f. golongan darah ayah (A)
2. Intra natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah Sakit
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BBL 3 KG, PBL:ibu’ Lupa
b. Penyakit yang pernah diderita : Demam,Diare.
c. Kecelakaan yang dialami : tidak pernah.
d. Riwayat Alergi : Makanan (-), obat (-).
AKTIVITAS SEHARI – HARI
A. nutrisi
No. | kondisi | Sebelum sakit | Saat sakit |
Nutrisi Selera makan Menu makan frekuensi jenis makanan kesulitan tindakan | |||
1 | Baik/teratur | Sesuai kemauan balita | |
2 | 1 porsi /sekali makan | 1 porsi, 3x sehari dihabiskan. | |
3 | 3x sehari | 3x sehari | |
4 | ASI ,susu formula. | ASI ,Susu formula | |
5 | Tidak ada | Nafsu makan teratur.. | |
6 | dibantu | Dibantu |
B. cairan
No. | Kondisi | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | Jenis minuman | Air putih , Susu. | Air putih, susu |
2 | Frekuensi minum | Setiap saat kebutuhan | Setiap saat |
3 | kesulitan | Tidak ada | Tidak Ada kesulitan |
4 | tindakan | Dibantu | Dibantu |
C. eliminasi
No. | Kondisi (BAB) | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | tempat | WC | Penggunaan popok |
2 | Frekuensi | 2 atau 3x/hari | Kurang diketahui |
3 | konsistensi | Lunak | - |
4 | Kesulitan | Tidak ada | - |
5 | Tindakan | Dibantu | - |
No. | Kondisi (BAK) | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | tempat | Toilet | Penggunaan popok |
2 | Frekuensi | Tidak menentu | ≥300cc |
3 | Warna | Putih | putih |
4 | Bau | Amoniak | Khas/ amoniak |
5 | kesulitan | Tidak ada | ada Hambatan mobilitas. |
D. Istirahat tidur
No. | Istirahat tidur | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | siang | 2 jam (13.00 -15.00) | 3 jam (13.00 – 16.00) |
2 | malam | 8 jam (21.00 – 05.00) | 8 – 9 jam. |
No. | Kebiasaan sebelum tidur | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | tindakan | Ceritra dengan keluarga | Minum susu |
2 | Kesulitan tidur | Tidak ada | Tidak ada |
3 | Tempat | Kamar tidur | Ruang L4AB (Anak). |
E. Aktivitas
No. | aktivitas | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | program | Pekerjaan sekolah dirumah, pekerjaan ringan dirumah. | Belum pernah melakukan aktifitas |
2 | Setiap hari | Belum pernah melakukan. |
F. Personal hygiene
No. | Personal hygiene | Sebelum sakit | Saat sakit |
1 | mandi frekuensi tempat | ||
2 | 1x/hari | Belum pernah | |
3 | Kamar mandi | Ruangan L4AB | |
4 | Cuci rambut Frekuensi cara | ||
5 | 2x sehari | - | |
6 | Menggunakan sabun. | - | |
7 | perawatan kuku/F:C | 1x/4minggu | Belum pernah |
alat | Gunting kuku | ||
8 | Gosok gigi | 1x/hari | Belum pernah |
III.PEMERIKSAAN FISIK.
A. Keadaan umum klien : sakit berat.
1. GCS 15 : E3 M6 V5
B. Tanda – tanda vital (TTV)
A. Keadaan umum: sakit berat.
B. Tanda-tanda vital:
· Tekanan darah : -
· Suhu :370C
· Nadi :104x/mnt.
· Respirasi :34x/menit
C. Antropometri
· Tinggi badan :75 cm
· Berat badan :10 kg
· Lingkar kepala :96 cm
· Lingkar dada :38 cm
· Lingkar perut :32 cm.
· LLA :8 cm
.
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada polip atau massa, tidak ada secret pada rongga hidung klien. Orangtua Klien pula mengatakan dapat merasakan bau.
Palpasi : orangtua klien mengatakan tidak ada nyeri tekan frontalis, maxillaries, massa tumor tidak ada.
2. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher klien, dapat berotasi baik fleksi dan ekstensi.
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher klien
Tidak ada Massa tumor.
3. Dada/thorax
Inspeksi : ukuran (anterior, posterior,transversal) simetris kiri dan kanan. Paru ada iga gambang
Palpasi : tidak ada massa dan tumor pada bagian dada klien.
Tidak ada retraksi gerakan dada
Tidak ada tampilan gerakan otot bantu pernapasan pd klien
Suara nafas: vesikuler.
Auskultasi: bronkovesikuler, bunyi tambahan ronkhi ada, bunyi tambahan wheezing tidak ada
D. System kardiovaskular jantung.
1. Inspeksi
Konjungtiva anemis menunjukkan adanya tanda dehidrasi, mukosa bibir sedikit pucat/kering, arteri karotis lemah dan vena jugularis meninggi.
2. Palpasi
Tidak ada nyeri di bagian dada pada saat bernafas, tidak terdapat tumor pada bagian dada klien.
3. Auskultasi :
pola atau suara jantung
S1: terletak di ICS 4 & 5 Kiri (area trikuspidal ventrikuler dipersepsikan dengan bunyi “LUB”.
S2: terletak di ICS 1&2 kiri (pulmonal) dan dibagian kanan (aorta). Dipersepsikan dengan bunyi “DUB”.
Paru – paru
Inspeksi : pola nafas resspirasi rate
Perkusi : bunyi lapang paru (tympany)
Auskultasi: suara nafas vesikuler.
E. System pencernaan
1. Mulut
Inspeksi : GIGI: gigi susu.
Gusi : tidak ada perdarahan pada gusi pasien.
Lidah: lembab , wrna merah muda keputihan
Palatum: tidak memiliki lesi pada pasien
Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil atau riwayat tonsillitis
Kerongkongan : klien tidak ada nyeri rangsangan menelan.
2. Gaster
Inspeksi : warna kulit sawo matang tidak terdapat luka.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : gerakan peristaltic bising usus 12x/menit.
3. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang pada bagian perut klien
Auskultasi: peristaltic bising usus 10x/menit.
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan abdomen.
F. Sistem indera
1. Mata
Inspeksi : Lapang pandang 90 , terdapat gangguan visual pada mata klien. Tidak dapat melihat keatas, ke kiri dan kanan.
2. Hidung
Inspeksi : orangtua klien mengatakan tidak ada gangguan penghidu pada klien
Tidak terdapat riwayat mimisan pada klien. Tidak terdapat secret yang menghalangi penciuman.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Os. Nasalis (tulang hidung).
3. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Tidak ada sumbatan meatus acusticus externus (MAE)
Kanal auditorius bersih
Tidak ada gangguan pendengaran pada kedua telinga klien
Palpasi : tidak terdapat massa pada telinga klien
Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua daun telinga klien.
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi normal.
Dapat mengetahui benda yang pernah dia sentuh dan dimiliki.
b. Kesadaran klien
1) Eyes : visus sentralis jauh maupun dekat.
Pasien mampu membuka mata secara spontan apabila perawat datang dalam ruang perawatan dengan skor 4.
2) Motorik response
Pasien tidak mampu menuruti perintah namun respon dengan bahasa tubuh 6.
3) Verbal response
Baik dan tidak ada disorientasi pada klien
Dapat merespon percakapan dengan baik dan tahu di lokasi mana ia berada saat ini dengan menggunakan bahasa tubuh dengan skor 5.
c. Bicara dengan klien
Percakapan responsive penggunaan bahasa tubuh bergerak apabila orangtua klien bicara/ merengek , tidak ada disorientasi.
2. Fungsi cranial.
1) Nervus I (olvactorius) : fungsi penghidu baik.
2) Nervus II (Optikus) : visus sentralis jauh maupun dekat
dengan lapang pandang 180
3) Nervus III,IV,dan VI (Okulomotorius , troklearis dan abdusen)
Reaksi pupil mengecil terhadap bias cahaya. Gerakan bola mata 6 arah.
4) Nervus v (trigeminus).
Sensorik : dapat merasakan rangsangan pada kaki, wajah
Didepan reflex , kornea (+)
Motorik : otot massiter dan temporal (+) saat klien mengunyah.
5) Nervus VII (Facialis)
Sensorik : dapat merasakan rasa manis, asam dan asin pada anterior lidah.
Otonom : ada lakrimalis dan salvias bila dirangsang
Motorik : klien dapat tersenyum, klien dapat mengangkat als.
6) Nervus VIII (Vestibulo cocklearis).
Sensorik : tidak terdapat gangguan keseimbangan
Pendengaran: fungsi penginderaan baik, dapat mendengar
bisikan dengan jarak 3 meter.
7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Sensorik : klien dapat merasakan pahit pada posterior
Lidah.
Motorik : tidak terdapat nyeri pada saat menelan.
8) Nervus XI (Assesoris).
Motorik : posisi lidah simetris, tidak ada deviasi gerakan
lidah, lidah dapat dijulurkan dan digerakkan
kekiri dan ke kanan sambil diberi tahanan.
3. Fungsi motorik
a. Tonus otot tidak bergerak aktif
b. Kekuatan otot
4. Fungsi sensorik : klien dapat merasakan nyeri, suhu panas dingin dan
Rabaan.
5. Reflex
Bisep : +
Trisep : +
Patella : +
Babinsky: -
H. System musculoskeletal.
1. Kepala
Inspeksi : bentuk macrochepal.
Pergerakan tidak dapat fleksi dan ekstensi.
Kepala klien membesar, (tanda hidrochepalus)
Ukuran : diameter PxL 92 cm.
Palpasi : terdapat nyeri tekan skala 5(0-10)
2. Vertebra
Pergerakan baik , tidak ada tanda- tanda bahwa klien skoliosis
3. Lutut
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan pada lutut maupun tanda adanya tumor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kaki klien
4. Kaki
Ispeksi : tidak terdapat pembengkakan pada area persendian
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian betis.
5. Tangan
Inspeksi : terdapat plebit pada bagian tangan terpasang infuse.
Pergerakan lengan klien sedang
Terpasang infuse RL 28tpm pada bagian tangan kanan
Kekuatan otot
Palpasi adanya nyeri tekan pada udem di bagian lengan. Bekas lokasi pemasangan infuse.
I. Sistem integument
Rambut : klien tergolong tidak mempunyai rambut.
Kulit : Sawo matang, Suhu: 36,8 , kulit sedikit lembab dikarenakan keringat. Turgor kulit normal.
Kuku : CRT kurang lebih 2 detik, tidak terdapat clubbing ferger, tidak terdapat adanya tanda – tanda sianosis.
J. Sistem endokrin.
Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid.
Eksresi urine tidak berlebihan
K. System perkemihan
Tidak ada riwayat kencing batu. Tidak Terpasang kateter urine haluaran urine >300cc
L. System reproduksi
Organ genital bersih.
M. System imun
Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan ,
Klien merasa tidak memiliki ketergantungan pada obat-obatan.
Tidak terdapat tanda bahwa penyakit yang dialaminya berhubungan dengan cuaca.
N. Therapy saat ini
Infuse KA-EN 3B 28Tpm
Infuse dextrose 5% 28 tpm..
Gentamicin 100g/12Jam/IV
Ceftazidime 1gr/12jam/IV
Vit. C 50gr/12jam/ol.
O. Tindakan:
1. Dilakukan tindakan pemasangan infuse
2. Injeksi obat sesuai jadwaal dan resep dokter.
3. Melakukan health education mengenai kesehatan dan kondisi pasien.
4. Melakukan pemberian obat oral sesuai jadwal.
5. Memantau perkembangan vital sign.
6. Memantau perkembangan pola nutrisi.
P. Pemeriksaan CT-Kepala tanpa kontras pada pasien An.“W” telah dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala potongan axial tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak system ventrikel dilatasi disertai tidak terbentuknya parenkim otak anterior namun parenkim otak posterior sebagian masih terbentuk, falx cerebri (+)
- Tidak tampak midline shift.
- Sutura belum menutup
- Kesan pada pasien :severe hydrochepalus DD/hydranchepaly.
Q. Pemeriksaan foto thorax Pa Ap pada tanggal 18 januari 2016
- Posisi asimetris, kondisi film cukup.inspirasi kurang
- Konsolidasi inhomogen pada paru kanan lapangan atas
- Tidak tampak pemadatan kedua hilus.
- COR: kesan dalam batas normal.
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang – tulang intak.
- Kesan : Pneumonia dextra
Tidak ada komentar:
Posting Komentar