ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERSARAFAN
Pendahuluan
Banyak penyakit sistemik memiliki manifestasi neurologik. Oleh karena itu, biasanya pengetahuan tentang sistim persyarafan sangat dibutuhkan dalam melakukan pengkajian. Individu dengan permasalah sistim neurology membutuhkan pengkajian yang akurat oleh tenaga terlatih baik itu perawat maupun dokter. Pengkajian sistim persyarafan dapat dilakukan secara umum ataupun secara khusus baik oleh perawat maupun dokter dan data dikumpulkan dapat dilakukan secara independent ataupun kolaborasi untuk membantu memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien. Pengetahuan dasar tentang anatomi fisiologi sistim persyarafan adalah persyaratan mutlak yang harus dimiliki dan dipahami sebelum menangani seorang pasien.
Dua systim yaitu sistim syaraf dan endokrine mempunyai fungsi yang bersamaan dalam mengatur respon tubuh terhadap perubahan lingkungan. Kedua sistim mempunyai cara kerja / mechanisme kerja yang sangat berbeda namun mempunyai satu tujuan utama yaitu menjaga tubuh tetap dalam keadaan normal. Sistim endocrine bekerja dengan mengeluarkan hormone kedalam sirkulasi dan bekerja pada reseptor khusus (organ target) yang selanjutnya mengatur keseluruhan kerja dari sistim tubuh. Sistim saraf mengatur kerja sistim tubuh melalui impuls –impuls sarafnya. Bila dibandingkan dengan sistim endocrine, kerja sistim saraf jauh lebih cepat.
Homeostasis merupakan suatu keadaan seimbang dan terkontrol pada lingkungan internal tubuh yang merupakan dasar dari kehidupan. Keadaan homeostasis ini penting untuk menjaga keberhasilan kerja dari sel – sel tubuh. Terciptanya keadaan ini merupakan fungsi yang terintegrasi dari sistim tubuh secara keseluruhan.
Kunci utama dalam mempelajari dan memahami sistim persyarafan adalah : neuron, Synapsis, konduksi, jalur motorik, jalur sensorik dan organ – organ efektor.
Fungsi :
Secara fungsional, sistim saraf menyerupai sistim conduksi elektrik: Mengatur dan mengontrol semua aktivitas tubuh. Secara umum, fungsi dari sistim saraf dibagi atas 4 bagian yaitu :
1. Menerima rangsangan/informasi dari lingkungan internal dan eksternal melalu serabut saraf afferent atau melalui jalur sensori.
2. Mengkomunikasikan informasi yang diterima ke sistim saraf pusat.
3. Memperoses informasi yang diterima pada otak dan spinal cord untuk menetukkkan respon yang spesifik terhadap rangsangan.
4. Mentrasmisikan informasi ke saraf efferent atau jalur motorik ke organ efektor.
Gambar Neuron
Neuron adalah : Struktur dasar dan unit fungsional dari sistim persyarafan. Neuron ini terdapat pada seluruh sel tubuh dan memberikan efek secara biologi dan biokimia pada tubuh. Sel – sel saraf ini bervariasi dalam ukuran dan bentuk sesuai fungsinya masing - masing. Masing – masing sel mempunyai nucleus serta granula dan fibril didalam sitoplasmanya. Neuron bertindak seperti miniature sistim saraf dan nempunyai sifat yang sangat khas untuk fungsi elektrik.
Secara mikroskopik neuron terdiri dari: sel body atau soma , akson dan dentrit. Soma, akson dan dendrit ini diselubungi oleh membrane sel, yang memisahkannya dari bagian luar sel. Adanya permukaan yang luas pada membrane sel membuatnya menjadi lebih mudah menerima sejumlah besar kontak sinaps pada satu waktu. Dendrit: adalah serat yang pendek melekat pada sebelah luar sel, tempat masuknya impuls dari sel ke sel yang lain. Akson adalah : Serat dimana impuls saraf keluar sel untuk ditransmisikan ke sel yang lain. Jumlah akson ini biasanya satu.
Membran Sel
Membran sel adalah suatu membran yang membatasi isi sel dan sekitarnya. Banyak fungsi penting dari neuron terletak dalam membran sel itu sendiri. Struktur membran sel terdiri dari protein dan lemak dimana materialnya dapat berpindah – pindah. Memberan sel mempunyai perbedaan dalam permebialitasnya, dimana permibialitas terhadap Oksigen, Karbondioksida dan ion – ion organic serta tidak permiabel terhadap protein dan ion anorganik. Perbedaan permebialitas ini terjadi karena adanya distribusi atau perpindahan ion – ion. Dalam sel lebih banyak mengandung Kalium dan diluar sel lebih banyak mengandung natrium. Masuk keluarnya natrium dan kalium dari dan ke sel (mekanisme aktif pompa natrium kalium) menyebabkan perbedaan permebilitas membran sel ini. Penyeberangan ion melalui mebran sel ini menyebabkan terjadinya perbedaan muatan listrik diluar sel (lebih ++) disebut : Potensial membrane istirahat. Sel dalam keadaan ini, setiap saat bisa mengalami potensial aksi yang disebut polarisasi. Polarisasi : perbedaan muatan listrik antara mebran sel bagian luar dan dalam (luar menjadi – dan dalam menjadi +)
Excitability
Excitability adalah : Postensial istirahat pada neuron dalam keadaan tidak stabil. Contohnya : membrane saraf bereaksi terhadap stimulus, zat kimia yang masuk dan kerusakan mekanik. Keadaan tidak stabil ini akan menyebabkan potensial aksi. Potensial aksi ini terjadi dengan mekanisme sebagai berikut : Bila neuron dirangsang, permebialitas membrane sel terhadap Na + secara signifikan meningkat, dan akan menyebabkan perpindahan mendadak Na + kedalam membrane sel. Keadaan ini menyebabkan muatan dalam sel menjadi positif (Depolarisasi). Pada saat Na+ masuk, maka K+ juga bergerak keluar sel. Transport aktif yang membawa kalium dan natrium bergerak ke keadaan semula disebut: Repolarisasi . Potensial aksi terjadi dalam 1 – 2 msec.
Myelin
Myelin merupakan pembungkus akson . Sebenarnya myelin itu diselubungi atau dilindungi lagi oleh sel yang disebut Schaw sel. Fungsinya sebagai insulator: Mencegah mengalirnya ion lewat akson dan membrannya. Sepanjang 1 mm dari myelin terdapat Nodus of Ranfier yang merupakan area yang bebas.
Synapse
Hubungan antara satu neuron dengan neuron yang lain disebut Synapse. Synapse ini merupakan titik komunikasi antara neuron yang satu dengan yang lainnya.Transmisi impuls pada synapse ini terjadi secara kimiawi. Pada saat impuls datang pada sinaps, transmitter kimia dibebaskan, baik yang bersifat eksitasi dan mengeluarkan zat untuk merangsang neuron atau bersifat inhibitor dan mengeluarkan zat untuk menghambat neuron.
Pembagian sistim Saraf
Secara makroskopik, sistim saraf dibagi dalam dua bagian besar yaitu Susunan saraf Pusat dan sistim saraf perifer.
I. Sistim Saraf Pusat
Sistim saraf pusat terdiri dari neuron – neuron yang berhubungan secara terorganisir dalam otak dan spinal cord. Pada area otak terlihat jelas dimana sel –sel tubuh (soma) terkonsetrasi didalam nuclei (inti) dan kumpulan akson yang berada pada saluran yang saling berhubungan. Sistim saraf pusat terdiri dari otak dan spinal cord.
1) Otak (Brain)
Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat pengaturan dari semua organ tubuh. Jaringan otak dibungkus oleh selaput otak dan tulang tengkorak. Otak terdiri dari tiga bagian besar yaitu : Otak besar, Batang otak dan Otak kecil.
Bagian – bagian Otak terdiri dari :
a. Otak besar (cerebrum/korteks cerebri)
Fisura |
Sulkus |
Precentral Gyrus |
Postcentral Gyrus |
Lobus Parietal |
Lobus Frontalis |
Lobus Occipital |
Lobus Temporall |
Fissura cerebral Lateral |
Gambar : Lobus otak
Merupakan bagian terluas dan teratas dari otak. Terdiri dari dua belahan yang disebut hemisfer yaitu ; hemisfer kiri dan hemisfer kanan.Kedua hemisfer otak ini dibungkus oleh struktur yang disebut : korpus kalosum. Permukaan yang berlekuk – lekuk disebut girus dan celah diantara kedua lekukan itu disebut sulkus atau fisura (bila panjang).
Masing – masing Hemisfer otak dibagi dalam daerah – daerah (Lihat Gambar) :
· Lobus frontalis
ü Fungsi: Konseptualisasi. Abstraksi, kemampuan gerak, kemampuan menulis kata, pertimbangan, pendapat.
· Lobus parietalis
ü Fungsi; pusat integrasi dan coordinasi untuk persepsi dan interprestasi informasi sensori, kemampuan untuk mengenal anggota tubuh, keseimbangan, sensasi, tekanan.
· Temporal
ü Fungsi : penyimpanan memori, integrasi terhadap stimulus auditory.
· Occipital
ü Pusat penglihatan, memahami arti tulisan.
Pada hemisfer kiri terdapat area bicara: Adalah bagian dari korteks yang berhubungan dengan aspek – aspek bicara. Area ini mencakup bagian bawah dari lobus parietal dan frontalis serta bagian atas lobus temporalis.
b. Otak kecil (cerebelum)
Terletak di fosa cerebri dibawah tentorium cerebelum yaitu durameter, yang memisahkannya dari oksipitalis cerebrum. Disebelah ventral dari serebelum terdapat batang otak. Beratnya kurang dari 150 gram (8-9 % dari berat otak seluruhnya. Terdiri dari dua hemisfer yang berhubungan satu dengan lainnya pada vermis (bagian tengah)Fungsi umum dari cerebellum yaitu : menghasilkan gerakan, mempertahankan keseimbangan, menyokong postur tubuh yang normal.Cerebelum berhubungan dengan medulla oblongata melalui korpus restiforme, dengan pons melalui pontis dan dengan mesenfalon melalui brakium konjungtivum.
c. Batang Otak
Batang otak terdiri dari :
ü Diensephalon
§ Merupakan bagian paling atas dari batang otak yang terdapat antara cerebellum dan mesenfalon.
§ Dibagian tengahnya terdapat Ventrikel III.
§ Terdapat dua struktur penting yaitu hypothalamus dan thalamus. Hipothalamus memegang peranan penting dalam mengeluarkan RH dan IH. Thalamu berfungsi : Kewaspadaan, sensasi emosi.
ü Mesenfalon (Mild – Brain)
§ Merupakan penghubung posn dan cerebrum
ü Pons
§ Mempengaruhi fungsi pernapasan.
ü Medula oblongata
§ Bagian paling bawah dari batang otak, persis diatas spinal cord.
§ Terdapat pusat cardiac dan respirasi.
Peredaran darah Otak
Arteri thyroid inferior |
Arteri carotis comunis |
Arteri Subclavia |
Arteri Cervical |
Arteri carotis Interna |
Arteri Vertebral |
Arteri Facial |
Arteri Cerebral |
Suplai darah ke otak berasal dari arkus aorta melalui arteri inominata kanan, arteri carotis comunis kiri dan arteri sublavia (Lihat gambar). Arteri yang mengantar darah ini termasuk: 1) Arteri carotis internal: Mensuplai darah ke hemisfer cerebral, basal ganglia dan 2/3 bagian atas basal ganglion. 2) Arteri vertebral ; Mensuplai darah ke batang otak, 1/3 bagian bawah diencephalon, cerebellum dan lobus oksipital. Ada 2 sistim anastomisis pada lingkaran willis. Sistim anatomisis ini mengkonmpensasi setiap gangguan aliran darah ke otak. Lingkaran willis ini penting karena memberikan sirkulasi yang bilateral. Sedangkan pembuluh darah yang langsung masuk kedalam substansi otak mensuplai makanan ke neurons.
Sistim vena pada otak dibagi atas dua yaitu : 1) Vertebral vena : mengalirkan darah dari cerebrum dan 2) Cerebelar vena : mengalirkan darah dari cerebellum. Sistim vena otak ini tidak mempunyai katup. Semua vena otak ini berakhir didalam sinus dural dan kemudian mengosongka diri ke vena cava melalui vena jugularis.
2) Medula Spinalis
Bersambungan dengan medulla oblongata. Mempunyai panjang sekitar 45 cm, mulai dari bagian bawah medulla oblongata setinggi korpus vetebralis servikalis I dan memanjang hinggal korpus vertebralis lumbal I – II. Medulla spinalis mempunyai dua alur konduksi yaitu : Asending (Spinal cord ke otak) dan decending (otak ke spinal cord). Dari medulla spinalis servikal keluar 8 pasang saraf spinal, bagian thorakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sacral 5 pasang dan kosigeal 2 atau 3 pasang.
II. Susunan Saraf Perifer
1. Susunan saraf Cranial
Yang dimaksudkan dengan saraf otak adalah; saraf – saraf yang neuron pertamanya berakhir atau berpangkal dibatang otak atau otak (Lihat Gambar dibawah ini) . Saraf otak yang berhubungan dengan otak adalah: nervous I : Olfactorius dan Nervous II : Opticus. Sedangkan sepuluh saraf lainnya berhubungan dengan batang otak.
Sebagian saraf otak merupakan saraf sensoris (I, II, VIII), sebagian lagi merupakan saraf motoris (III, IV, VI, XI dan XII) dan yang lain mengandung saraf sensoris dan motorik (V, VII, IX dan X)
12 pasang saraf Otak :
NAMA SARAF | SIFAT SARAF | FUNGSI |
I. Olfaktori II. Optic III. Oculomotor IV. Trochlear V. Trigeminal VI. Abducens VII. Facial VIII. Auditorius IX. Glasopharygeal IX. Vagus X. Spinal Accesory XI. Hipoglossal | Sensorik Sensorik Motorik Motorik Motorik dan sensorik Motorik Motorik dan sensorik Sensorik Sensorik dan motorik Sensorik dan motorik Motorik Motorik | Merangsang bau-bauan Melihat Menggerakkan mata Menggerakkan mata Sensasi diwajah, kulit, kepala dan pipi. Gerakan mengunyah Memalingkan mata Rasa kontraksi otot wajah dan expresinya Mendengarkan dan keseimbangan Sensasi di tenggorokan rasa, gerakan menelan an sekresi saliva (air luah) Organ-organ abdomen dan thorax. Menelan, suara, nadi lambat. Dan peristaltic naik. Gerakan-gerakan bahu, gerak memutar kepala. Gerakan lidah |
2. Susunan Saraf Spinal :
Sumsum tulang belakang adalah bagian dari susunan saraf pusat yang dikelilingi dan dilindungiu oleh oleh tulang belakang. Tulang belakang yang lentur terdiri dari serentetan ruas tulang yang terdiri Dri tujuh vertebra servilakils, 12 vertebra thorakal , 5 vertebral sakralis yang bersatu dengan sacrum dan kogsigis. Pada kedua sisi tulang belakang terdapat lubang berpasangan yang dinamakan foramen antarvetebra (Foramina intervertebralia).
Susunan saraf spinal terdiri dari :
· 8 pasang Servikal
· 12 Pasang thorakalis
· 5 pasang Lumbalis
· 5 Pasang sakralis
· 1 pasang Koksigeal
Sistim saraf Autonom
Sistem saraf autonom adalah bagian dari sistem persarafan yang mengatur fungsi involunter (tak sadar) misalnya nadi, kontraksi lambung dan usus dan sekresi kelenjar – kelenjar. Dengan kata lain, saraf motorik yang mengontrol tindakan – tindakan volunter dari otot – otot tukang, kadang – kadang disebut “SISTEM SARAF SOMATIK”.
Menurut fungsinya susunan saraf otonom terdiri dari dua bagian yaitu :
1. Sistem saraf simpatik
Fungsi utamanya sebagai satu sistem emergency.
2. Sistem saraf parasimpatik
Fungsi utamanya mengontrol organ – organ tubuh dalam keadaan normal.
Fungsi – fungsi dari kedua saraf Autonom
Effector-effector vesceral | Kontrol simpatik | Kontrol parasimpatik |
Otot jantung | Naikan denyut jantung | |
Otot tak sadar - Pembuluh – pembuluh darah - Pembuluh darah di otot dan tulang. - Saluran pencernaan - Sphincteraranal (anus) - Kantong kemih (Urinari bladder) - Sphincter urinary - Mata : Iris Ciliary - Rambut, otot – otot plamotor | Kontriksi pembuluh darah Dilatasi Turunkan peristaltik Menghambat defekasi Stimulus menutup sphincter Inhibisi (relaksasi bladder) Stimulus (menutup sphincter) Stimulus: serabut-serabut radial, dilatasi pupil. Inhibisi: akomodasi untuk penglihatan jauh (lensa mendatar) Stimulus : bulu roman berdiri. | Normal Normal Naikkan peristaltik Inhibisi, membuka sphincter untuk defekasi. Stimulus : kontraksi bladder. Inhibisi : membuka sphincter untuk BAK. Stimulus : kontriksi pupil. Stimulus: akomodasi untuk penglihatan dekat (lensa cembung) Tidak ada serabut para simpatik |
· Kelenjar – kelenjar - Medula adrenal - Kelenjar keringat - Kelenjar digestivus | Peningkatan sekresi epinephrine. Meningkatan sekresi keringat. Menurunkan sekresi (Juice) pencernaan. | Tidak ada Tidak ada Meningkatkan sekresi (Juice) digestivus. |
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM PERSARAFAN
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawtan. Hasil dari pengkajian adalah adanya data, sehingga proses ini sangat penting dalam menentukan akurasi data yang dikumpulkan. Data yang terkumpulkan meliputi: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (test diagnostic, laboratorium).
RIWAYAT KESEHATAN
Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada gangguan system persarafan diantaranya adalah data umum pasien, keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga.
1. DATA UMUM PASIEN
Data demografi meliputi: Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat rumah.
Pekerjaan: Jelaskan aktivitas sehari-hari pasien, jenis pekerjaan.
Lingkungan: Apakah terekspos pencemaran lingkungan seperti bahan kimia, listrik, polusi udara, dll.
Tingkat intelektual: Riwayat pendidikan, pola komunikasi.
Status emosi: Ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya, keluarga, pemberi pelayanan kesehatan, penerimaan stress dan koping mekanisme.
Riwayat pengobatan: Obat-obatan yang pernah diberikan (nama, penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan, alergi obat dan makanan. Kebiasaan minum alcohol, obat-obatan, rokok.
Pelayanan kesehatan: Puskesmas, klinik, dokter praktek.
2. KELUHAN UTAMA
Trauma: urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang menangani, pengobatan yang diberikan, keadaan trauma
Infeksi akut: Kejadian, tanda dan gejala, tempat infeksi, sumber infeksi, penanganan yang yang sudah diberikan dan responnya.
Kejang: Urutan kejadian, karakter dari gejala kejang, kemungkinan factor pencetus, riwayat kejang dan penggunaan obat kejang.
Nyeri: Lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau tidak, penanganan sebelumnya.
Gaya berjalan: Seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.
Vertigo: Kejadian, factor pencetus, mual dan muntah, tinnitus, perubahan kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada.
Kelemahan: Kejadian, lamanya, lokasi, karakteristik, nyeri, spasme otot, napas pendek.
Kesulitan menelan: Kejadian, reflex menelan, adakah batuk, bagaimana jika menelan air atau makanan padat.
3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
§ Trauma: Kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma lahir, trauma saraf.
§ Kelainan congenital, deformitas/kecacatan.
§ Stroke
§ Encephalitis dan meningitis
§ Gangguan kardiovaskuler: hipertensi, aneurisme, disritmia, pembedahan jantung, tromboemboli.
4. RIWAYAT KELUARGA
§ Epilepsi dan kejang
§ Nyeri kepala
§ Retardasi mental
§ Stroke
§ Gangguan psikiatri
§ Penggunaan alcohol, rokok dan obat-obatan terlarang
§ Penyakit keturunan: DM, muscular distropi.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi neurologi. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi: Tanda vital, status mental, pemeriksaan kepala, leher dan punggung, saraf cranial, saraf sensorik, saraf motorik, reflex dan system saraf otonom.
1. TANDA VITAL
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan adalah tanda vital, karena sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan tanda-tanda yang lain yang berkaitan dengan masalah yang terjadi. Misalnya pada pasien dengan spinal cord injury akan ditemukan masalah klasik hipotensi, bradikardia dan hipotermia karena hilangnya fungsi saraf simpatis. Tidak adekuatnya perfusi organ vital dapat diakibatkan oleh tekanan darah yang tidak adekuat.
Perubahan tanda vital dapat pula terjadi pada peningkatan tekanan intracranial. Tubuh akan berusaha mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa diotak dengan meningkatkan aliran darah ke otak sebagai akibat meningkatnya tekanan intracranial. Demikian juga dengan respirasi rate juga terganggu jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.
2. STATUS MENTAL
Pengkajian status mental meliputi tingkat kesadaran, orientasi, memori, perasaan hati (mood), intelektual, berpikir abstrak dan bahasa dan komunikasi.
a) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indicator utama adanya perubahan status neurologi pasien, karena berhubungan dengan fungsi hemisfer serebral dan reticular activating system.
Tingkat kesadaran | Deskripsi |
Compos mentis Apatis Letargi Delirium Somnolen Sopor Koma | Sadar akan dirinya dan lingkungannya, orientasi penuh, dapat menjawab pertanyaan dengan benar. Keadaan pasien yang segan untuk berhubungan dengan keadaan sekitar, sikap acuh tak acuh. Keadaan kesadaran pasien yang Nampak lesuh dan mengantuk Penurunan kesadaran disertai peningkatan yang abnormal aktivitas psikomotor. Keadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri namun jatuh tidur kembali. Keadaan pasien yang mirip koma, berbaring dengan mata tertutup, tidak dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri. Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dengan rangsang apapun tidak akan bangun. |
Untuk mengetahui tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale) dengan memperhatikan respon membuka mata, respon motorik dan respon verbal.
Nilai GCS
Respon | Nilai |
a. Membuka Mata (Eye) · Spontan · Dengan perintah · Dengan rangsang nyeri · Tidak berespon | 4 3 2 1 |
b. Respon Motorik · Menurut perintah · Mengetahu lokasi nyeri · Reaksi menghindar nyeri · Fleksi abnormal (dekortikasi) · Ekstensi abnormal (decerebrasi) · Tidak berespon | 6 5 4 3 2 1 |
c. Respon Verbal · Menjawab baik/orientasi penuh · Bingung · Kata-kata tidak dapat dimengerti · Suara tidak jelas · Tidak berespon | 5 4 3 2 1 |
b) Orientasi
Orientasi merupakan kemampuan untuk mengaikan keadaan sekitar dengan pengalaman lampau. Tanyakan pada pasien tentang orientasi tempat, waktu, orang dan situasi. Misalnya siapa namanya,? hari apa sekarang?, jam berapa?, sekarang berada dimana?, siapa yang menunggu sekarang?.
c) Memori
Memori menghubungkan masa lalu dan masa kini, sehingga dengan memori kita dapat menginterpretasikan dan bereaksi terhadap yang baru dengan mengacu pada pengalaman lampau. Dalam menilai memori diklasifikasikan menjadi memori segera, memori baru (jangka pendek), dan memori rimot (jangka panjang).
Test memori segera misalnya dengan menyebutkan angka-angka kemudian pasien disuruh mengulanginya.
Test memori baru dapat berupa memori verbal maupun memori visual. Cara menilai memori baru dengan menggunakan kata-kata, tanyakan tentang orientasi waktu, orang maupun tempat.
Memori rimot misalnya dengan menanyakan data pribadi pasien, pengetahuan umum ataupun sejarah. Contoh, dimana dilahirkan?, kapan lulus SD?, siapa nama ibu pasien?.
d) Suasana hati (mood)
Mengkaji suasana hati dapat dilihat dari ekspresi wajah dan perubahan perilaku pasien misalnya reaksi pasien yang mestinya sedih menjadi biasa saja atau datar, atau sebaliknya. Catat apakah reaksi pasien sesuai dengan stimulus yang diterima. Suasana hati juga termasuk euphoria atau depressi.
e) Intelektual
Penampilan intelektual termasuk pengetahuan pasien dan kemampuan menghitung. Misalnya dengan menyuruh pasien menghitung sederhana pengurangan 100 dengan 7 dan pendapatnya dikurangi lagi dengan 7 dan seterusnya.
f) Berfikir abstrak dan pertimbangan
Abstraksi atau berfikir abstrak merupakan fungsi intelektual tingkat tinggi karena membutuhkan pemahaman dan pertimbangan. Misalnya berfikir abstrak adalah menyuruh pasien untuk menjelaskan seperti apa gajah itu?, atau menyuruh pasien menginterpretasikan pepatah seperti sekali merengkuh dayung satu dua pulau terlampaui.
g) Bahasa dan komunikasi
Masalah bahasa yang dijumpai misalnya:
Distria (pelo, cadel) terjadi akibat gangguan artikulasi karena kesulitan menggerakkan lidah, palatum, dan bibir sewaktu bicara.
Disfonia (serak, bindeng) adalah kesulitan dalam mengeluarkan bunyi, terjadi akibat gangguan pada pita suara atau palatum.
Afasia merupakan gangguan berbahasa/hilangnya kemampuan berbahasa.
Aleksia adalah kehilangan kemampuan untuk membaca yang sebelumnya mampu.
3. PEMERIKSAAN KEPALA, LEHER, DAN PUNGGUNG
Pemeriksaan kepala, leher dan punggung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
a) Inspeksi
Kepala dapat diinspeksi mengenai ukurannya, kesimetrisan dan kelainan kepala. Adanya fraktur, lesi kepala dapat diobservasi. Posisi tubuh, gerakan leher dan tulang belakang apakah secara penuh dapat dilakukan.
b) Palpasi
Palpasi tulang tengkorak untuk mendeteksi adanya massa dan abnormal yang ditemukan pada saat inspeksi. Palpasi pada otot leher dan tulang belakang dapat mengidentifikasi adanya massa, tenderness dan spasme otot.
c) Perkussi
Perkussi dilakukan pada prosesus spinosus untuk mengetahui adanya nyeri atau tenderness.
d) Auskultasi
Auskultasi dapat dilakukan untuk mengetahui pembuluh darah leher, atau indikasi bunyi abnormal
4. PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
Pemeriksaan saraf cranial perlu dilakukan karena saraf-saraf ini secara langsung mempunyai tugas yang nyata pada setiap organ, sehingga dapat teridentifikasi kelainan yang mungkin terjadi.
Fungsi dan prosedur pemeriksaan saraf cranial
Saraf cranial | Fungsi | Prosedur |
Olfaktorius (I) Optikus (II) Okulomotorius, trokhlearis dan abducens (III, IV, VI) Trigeminus (V) Fasialis (VII) Acustikus (VIII) Glossopharingeal (IX) Vagus (X) Accesorius (XI) Hipogosus (XII) | Penciuman, penghidu Aktifitas visual dan lapang pandang Koordinasi gerakan bola mata dan kontriksi pupil. Sensasi wajah. Refleks kornea. Kekuatan otot masesster. Ekspresi wajah, otot wajah, sensasi 2/3 anterior lidah. Pendengaran dan keseimbangan. Kemampuan menelan, pergerakan lidah, dan reflex “gag” Menpersarafi organ visceral dan torakal, pergerakan uvula, palatum lunak, sensasi faring dan laring, kemampuan menelan. Pergerakan kepala, otot leher dan bahu. Gerakan lidah, kekuatan lidah | Dengan menutup mata, pasien diperintahkan mengidentifikasikan bau yang sudah dikenal. Masing-masing lubang hidung diuji secara terpisah. Test penglihatan dengan snellen card, opthalmoscope, lapang pandang. Test N.III (respon pupil terhadap cahaya) sorotkan senter kedalam tiap pupil, perhatikan kontriksi pupil terhadap cahaya, pergerakan okuler, observasi kelopak mata. Anjurkan kepada klien untuk menutup kedua mata. Sentuhkan kapas pada dahi, pipi dan dagu. Bandingkan kedua sisi yang berlawanan. Pada saat pasien melihat keatas, lakukan sentuhan ringan dengan sebuah gumpalan kapas kecil di daerah temporal masing-masing kornea. Bila terjadi kedipan mata keluarnya air mata adalah merupakan respon normal. Pegang daerah rahang pasien dan rasakan gerakan dari sisi ke sisi. Palpasi otot maseral dan temporal, apakah kekuatnnya sama atau tidak. Observasi simetrisitas gerakan wajah saat tersenyum, bersiul, mengangkat alis, menggerakan dahi, saat menutup mata rapat-rapat (juga saat membuka mata). Observasi apakah wajah mengalami paralysis flaksid (lipatan dangkal naso labial). - Uji bisikan suara dan bunyi detakan jam. - Uji untuk lateralisasi (Weber) keseimbangan. - Uji untuk konduksi udara dan tulang (Rinne). - Uji keseimbangan dengan meminta klien berjalan lurus pada 1 garis. Test kemampuan menelan dan reflex gag. · Tekan spatel lidah pada lidah posterior atau menstimulasi paring posterior untuk menimbulkan refleks menelan. · Adanya suara serak. · Meminta pasien mengatakan “Ah” observasi thd peninggian uvula simetris dan palatum mole. · Palpasi dan catat kekuatan otot trapezius pada saat pasien mengangkat bahu sambil dilakukan penekanan. · Palpasi dan catat kekuatan otot sternokleidomatoideus pasien saat memutar kepala sambil dilakukan penahanan. Bila pasien menjulurkan lidah keluar, terdapat deviasi atau tremor. Kekuatan lidah dikaji dengan cara pasien menjulurkan lidah dan menggerakan ke kiri/ke kanan sambil diberi tahanan. |
5. PEMERIKSAAN FUNGSI SENSORIK
Pemeriksaan fungsi sensorik diantaranya dengan sentuhan kasar, sentuhan halus, nyeri, suhu, tekanan dalam, getaran dan rasa gerak dan sikap.
Pada pemeriksaan sensori, pasien diminta menutup matanya, kemudian pemeriksa mulai melakukan pemeriksaan mulai dari ekstremitas bawah.
Tanyakan kepada pasien apakah terasa ?, apa yang dirasakan?, di bagian mana dirasakan ? dengan tujuan dapat membedakan stimulus yang diterima.
Pemeriksaan funsi sensorik dikelompokkan menjadi 2 bagian yaitu:
1) Pemeriksaan sensorik saraf perifer diantaranya:
a. Pemeriksaan raba dengan sentuhan seperti dengan kapas, tangan, kain kertas. Adanya kehilangan rasa disebut thigmanesthesia
b. Pemeriksaan nyeri misalnya dengan benda yang runcing seperti peniti atau jarum. Tanyakan kepada pasien apakah nyeri tanyam atau tumpul. Bandingkan bagian kiri dan kanan secara simetris.
c. Pemeriksaan rasa suhu dengan air panas (suhu 40-50˚ C) atau air dingin (suhu 10-20˚ C) menggunakan tabung reaksi atau botol. Perubahan rasa suhu seperti tidak terasa suhu panas/dingin disebut therm – anesthesia, kurang terasa disebut therm – hypesthesia, dan terasa lebih dingin atau panas disebut therm – hyperesthesia.
d. Pemeriksaan rasa getaran, dengan menggunakan garpu tala (frekuensi 128 Hz), dilakukan dengan menempelkan getaran garpu tala pada ibu jari, maleolus lateral dan medial, tibia, sternum, radius dan ulna. Hilangnya rasa getar disebut pallanesthesia.
e. Pemeriksaan rasa gerak dan sikap, pasien digerakkan salah satu bagian tubunya misalnya pada jari atau kaki kemudian tanyakan kemana gerakannya. Dapat pula dengan menggunakan test Romberg, test tunjuk jari-hidung.
2) Pemeriksaan sensorik kortikal
Pemeriksaan sensorik kortikal bertujuan untuk mengetes kemampuan kognitif sebagai interpretasi sensasi yang diterima korteks.
a. Stereognosis yaitu test untuk mengetahui kemampuan menginterpretasi suatu
Benda/objek.pasien diminta menutup matanya,kemudian letakkan benda yang
Umum pada tangan pasien dan diminta untuk menyebutkan benda apa.
b. Two-point diskriminasi yaitu mengetes persepsi dua rangsangan , misalnya menggunakan dua jari,dua jarum yang ditusukkan secara bersamaan pada dua titik di ekstremitas,tanyakan apakah terasa. Orang normal dapat membedakan dua rangsangan pada ujung jari,bila jarak kedua rangsangan tersebut lebih besar dari 3 mm.
c. Graphesthesia yaitu pemeriksaan yang mengenal angka atau huruf. Dilakukan dengan menggoreskan huruf/angka pada anggota tubuh.
6. PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK
Pemeriksaan fungsi motorik misalnya sikap, bentuk, ukuran, gerakan-gerakan abnormal yang tiadak terkendali, kekuatan otot dan tonus.
1) Sikap
Perhatikan sikap pasien pada saat berjalan,duduk,berbaring dan berdiri.Misalnya sikap berdiri dengan kepala dan leher dibungkukkan,jalan dengan salah satu kaki diseret.
2) Bentuk
Adakah kelainan bentuk seperti kifosis,lordosis,skoliosis.
3) Ukuran
Perhatikan apakah ada pembesaran otot,(hipertropi) atau pengecilan otot ( atropi). Bandingkan otot yang satu dengan simetrisnya. Adakah kelumpuhan dan disertai atropi.
4) Gerakan – gerakan abnormal yang tidak terkendali
Gerakan yang tidak terkendali diantaranya:
a. Tremor yaitu serentetan gerakan involunter, ritmik berupa getaran yang timbul karena kontraksi otot-otot yang berlawanan secara bergantian.
b. Khorea yaitu gerakan otot yang berlangsung cepat, sekonyong-konyong, aritmik dan kasar, biasanya terjadi pada anggota gerak atas pada bagian distal.
c. Atetose yaitu gerakan seperti ular, lebih lambat dari khorea dan melibatkan otot bagian distal.
d. Spasme merupakan gerakan abnormal, terjadi karena kontraksi otot-otot yang disarafi oleh satu saraf. Contoh spasme yaitu trismus yang merupakan spasme otot pengunyah pada pasien tetanus.
5) Tonus otot (tegangan otot)
a. Hipotonia yaitu tidak terdapat tahanan/regangan, normalnya terdapat sedikit tahanan. Diperiksa dengan cara menggerakkan sendi-sendi secara pasif.
b. Hipertonia terdapat tahanan yang lebih besar. Keadaan ini dapat terjadi pada gangguan:
· Spastisitas: adanya tahanan pada permulaan gerakan, kemudian disusul dengan relaksasi secara tiba-tiba.
· Klonus: kontraksi ritmik sebagai jawaban dari regangan yang dilakukan secara cepat dan kuat.
· Rigiditas: terdapat tahanan pada permulaan gerakan pasif tanpa disertai fase relaksasi.
6) Kekuatan otot
Kekuatan otot dapat diukur dengan skala 0-5 pada lokasi otot yang akan dinilai
Penilaian kekuatan otot
Keadaan fungsi otot | Nilai | % Normal |
Tidak terdapat kontraksi otot, lumpuh total | 0 | 0 |
Terdapat sedikit gerakan, tidak ada pergerakan | 1 | 10 |
Terdapat gerakan, tetapi tidak dapat menahan gravitasi | 2 | 25 |
Terdapat pergerakan dan mampu menahan gravitasi | 3 | 50 |
Mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan | 4 | 75 |
Mampu melawan gravitasi dan tahanan yang kuat | 5 | 100 |
7. PEMERIKSAAN REFLEKS
Reflex adalah reaksi dari rangsangan yang timbul akibat regangan otot. Perangsangan pada saraf (neuron) sensible dapat menimbulkan aktifitas motorik yang merupakan jawaban atas rangsangan itu. Fenomena tersebut dinamakan reflex. Reflex terbagi atas reflex normal dan reflex patologis.
1) Reflex normal (fisiologis)
Yang termasuk reflex fisiologis adalah reflex tendon seperti: reflex bisep, triseps, radius, patella, achiles, dan ulna. Reflex superficial seperti: reflex kornea, reflex faringeal, reflex dinding perut, reflex kremaster, reflex anal
Tehnik pemeriksaan reflex fisiologis
Refleks | Tehnik pemeriksaan | Respon |
Refleks tendon | ||
Bisep | Lengan pasien disemifleksikan, ketok tendon bisep | Fleksi lengan bawah |
Radius | Lengan bawah difleksikan dan ketok pada prosesus stiloideus dari ulna | Fleksi lengan bawah dan pronasi |
Trisep | Lengan pasien disemifleksikan, ketok tendon trisep | Ekstensi lengan bawah |
Patella | Tungkai difleksikan dan digantung, ketok pada tendon muskulus kuadriseps femoris, dibawah patella | Ekstensi tungkai bawah |
Achiles | Tungkai bawah difleksikan sedikit, ketok tendon achiles | Plantar fleksi pada kaki |
Reflex superfisial | ||
Kornea | Kornea mata disentu dengan sepotong kapas yang ujungnya dibuat runcing | Mata dipejamkan |
Palatal dan faringeal | Sentuh bagian palatal dan faring | Elevasi palate |
Dinding perut | Gores dinding perut dengan benda yang agak runcing | Otot perut akan berkontraksi |
Kremaster | Gores atau sentuh pada bagian medial pangkal paha | Srotum berkontraksi |
Anus/anal | Kulit sekitar anus digores | Otot spingter eksternus berkontraksi |
Nilai reflex tendon dalam
Nilai | Gerakan reflex |
0 1 + 2 + 3 + 4 + | Tidak ada reflex Ada reflex tapi kurang Normal Meningkat tapi tidak patologis Hiperaktif, mungkin ada klonus |
2) Reflex patologis
Reflex patologis terjadi jika terdapat gangguan neurologi, sering terjadi pada gangguan spinal cord atau saraf pusat. yang termasuk reflex patologis adalah reflex babinski dan klonus.
Reflex babinski dapat dijumpai hanya pada penyakit traktus kortikospinal. Dapat diperiksa dengan cara goreslah pada bagian lateral dari tumit menuju pangkal jari, reaksi (+) jika terdapat gerakan dorso fleksi ibu jari dan jari-jari lainnya mekar. Respon normal adalah plantar fleksi semua jari-jari.
8. PEMERIKSAAN KHUSUS SISTEM PERSARAFAN
Untuk mengetahui rangsang selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan:
1) Kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan sehingga dagu tidak dapat menyentuh dada. → kaku kuduk (+)
2) Tanda brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan ke dada secara pasif. Brudzinski I (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
3) Tanda brudzinski II
Tanda brudzinski II (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
4) Tanda kernig
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu coba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal bila tungkai bawah membentuk sudut 135 ˚ terhadap tungkai atas.
Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan
5) Test laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang akan menimbulkan nyeri sepanjang muskulus ischiadikus.
9. TEST DIAGNOSTIK
Test diagnostic member informasi yang penting bagi perawat guna memonitor kondisi klien dan membuat rencana keperawatan yang tepat. Hasilnya dipertimbangkan sebagai data objektif. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain:
1) X-Ray kepala dan tulang belakang
Untuk mengetahui: ukuran tengkorak, suturs pada bayi, fraktur tulang tengkorak, calsifikai tulang belakang, dislokasi, kompressi tulang, degenerative.
Indikasi:
· Trauma kepala dan tulang belakang
· Tumor otak
· Nyeri kepal
· Gangguan motorik dan sensorik
· Perubahan degenerative
· Abnormal vaskuler
2) CT-Scan dan MRI
Tujuan utama CT-Scan adalah mendeteksi adanya perdarahan intra cranial, adanya lesi, edema serebral, struktur otak, infark, hidrosefalus dan atropi serebral. MRI akan memberikan gambaran yang lebih detail dengan tampilan gambar dua dimensi
Indikasi CT-Scan:
· Trauma kepala
· Kerusakan serebrovaskuler
· Abses otak
· Identifikasi adanya tumor otak
· Perdarahan intra serebral
· Hidrosefalus
· Perkembangan abnormal otak
Indikasi MRI:
· Maglina SSP
· Kelainan SSP
· Trauma kepala
· Lesi dan edema serebral
· Infark serebral
· Perdarahan serebral
· Kelainan kongenital
3) EEG (elektroenchephalografi)
Yaitu mengetahui aktivitas elektrik pada lapisan permukaan korteks. Elektroda ditusukkan dikulit kepala, aktivitas otak akan dicatat oleh EEG hubungannya dengan aliran darah serebral.
Suplai oksigen yang cukup, darah dan glukosa diperlukan untuk kebutuhan metabolism otak. Menurunnya aliaran darah serebral menyebabkan otak mengalami hipoksia dan menyebabkan adanya perubahan mental dan menurunnya aktifitas listrik otak yang dapat diketahui melalui EEG.
Indikasi EEG
· Untuk mendiagnosa epilepsy, kematian otak
· Encephalitis
· Keadaan dimensia
· Evaluasi pengobatan intoksikasi
4) Lumbal punctie
Lumbal punctie adalah prosedur memasukkan jarum ke dalam rongga arachnoid melalui lumbal. Lumbal punctie bertujuan untuk mengambil sampel cairan serebrospinalis dan mengukur tekanan liquor. Dari hasil pemeriksaan LP dapat diketahui apakah ada darah, jernih, keruh pada cairan serebrospinalis.
Indikasi:
· Pengambilan sampel CSF
· Pengukuran tekanan CSF
· Pemberian anestesi
5) EMG (elektromiografi)
Merupakan pemeriksaan untuk mengukur dan mencatat elektik otot skeletal dan konduksi saraf.
Indikasi:
· Mendiagnosa adanya kelainan otot
· Gangguan konduksi neuromuskuler
Tidak ada komentar:
Posting Komentar